Все про туберкульоз, його симптоми і лікування



Туберкульоз – інфекція, що вражає 75% населення, у 1% з них переходить в активну форму. При туберкульозі бактерії можуть локалізуватися (організовувати осередки) в різних місцях, але в 90% випадків мова йде про поразку легких. Відзначається високий епідеміологічний ризик поширення туберкульозу. Без своєчасного і коректного лікування закінчується смертю хворого на туберкульоз. Вивчення патології знаходиться на стику соціальних та медичних наук.

Про патології і збудника

паличка Коха

Етіологія хвороби йде в 1882 рік, коли вчений Роберт Кох відкрив Mycobacterium tuberculosis. За формою бактерія нагадує паличку.

На основі цих фактів спрощено зветься паличкою Коха:

  1. Це мікроскопічний організм не більше 10 мкм в довжину і 0,6 мкм в ширину. Нерухомий. Розмножується поділом. Між собою відрізняються рівнем біологічної та метаболічну активність.
  2. Несприятливими для паличок умовами є вплив ультрафіолету, кип’ятіння і хлору. Загибель настає протягом 2 хвилин-5 годин. Сприятливі умови – вологість і холод. Поза організмом можуть жити до 5 місяців. У вуличному пилу – до 10 діб. У воді – до року. При морозі – до декількох десятиліть.
  3. Потрапляючи в організм, бактерія проходить шлях від легких в лімфатичну систему. Після боротьби з імунними клітинами вона або вмирає (переходить в пасивну стадію), або приймає якусь форму туберкульозу (легеневу чи позалегеневу).

Осередком інфекції називається місце, де був зафіксований один або кілька випадків зараження. Це може бути будинок, де жив туберкульозний носій (квартира, під’їзд), район, село, місто, область, пасовище, ферма.

При контакті з хворою людиною заражаються приблизно 25-50% людей. Після чого кожен з них в свою чергу може заразити 15.

З огляду на, що собою являє туберкульозний процес і як передається між живими організмами туберкульоз, вчені зробили припущення щодо факторів його стрімкого розподілу:

  • низький рівень життя населення, знаходження багатьох за межею бідності або на її кордоні;
  • помилки в профілактиці, діагностиці та лікуванні туберкульозу;
  • стрімка міграція населення;
  • «Мода» на відмови від щеплень і ін’єкційних тестів.

В ході свого розвитку хвороба проходить чотири стадії: інфільтрат, розпад, розсмоктування і ущільнення, рубцювання. На першому етапі формуються вогнища, на другому – починається вироблення бактерій, вихід мокротиння, поширення інфекції по організму, на третьому – поширення триває, рубцювання – лікування.

бактерії



Про туберкульоз неможливо знати все, незважаючи на поширеність патології і давню популярність. Регулярно виникають нові штами хвороби і мутують старі. Вченими визначаються нові кореляційні зв’язки між інфікуванням і умовами життя або генами.

У Міжнародній класифікації хвороб 10 реєстру паличкова інфекція віднесена до класу бактеріальних і паразитичних інфекцій, присвоєні коди з А15 по А19. Під ніж трактується підтверджений туберкульоз органів дихання, непідтверджений туберкульоз органів дихання, інфекція нервової системи, ураження інших систем, міліарний інфекція.

Причини та шляхи зараження

Причина розвитку туберкульозу легенів – потрапляння в організм палички Коха, її закріплення в органі і активність. Проте не кожна людина захворює після взаємодії з паличкою. Для її закріплення в організмі і розвитку повинні створитися сприятливі умови. Під ніж мається на увазі ослаблення імунітету.

Посприяти цьому можуть:

таблетки

  • психотропні залежності;
  • ВІЛ та інші імунні порушення;
  • спадкові, хронічні патології;
  • гострі захворювання або застуди;
  • неадекватне харчування;
  • авітаміноз;
  • прийом ліків;
  • вагітність;
  • зміна клімату;
  • моральні та фізичні перевтоми;
  • вікові особливості (діти і люди похилого віку схильні до більше в силу незміцнілого імунітету в першому випадку і ослабленого в другому);
  • шкідливі умови праці;
  • важкі побутові умови;
  • недотримання гігієни;
  • перенесений туберкульоз;
  • антисанітарія.

Туберкульоз – інфекційне захворювання соціального характеру. До групи ризику входять діти і люди похилого віку, працівники медицини та соціальної служби, колишні та теперішні висновок, біженці, бомжі, наркомани, працівники ветеринарної сфери і фермери. У 10% випадків інфікування може бути спровоковано бичачим туберкульозом.

Передача бактерії відбувається повітряно-крапельним шляхом. На другому місці за популярністю – побутовий шлях зараження інфекцією туберкульозу. Тобто отримати паличку можна після контакту із зараженим (розмова, обійми, поцілунки), користуванням загальним посудом (іграшками для дітей). Також патологія може передаватися від матері до дитини при виношуванні і від зараженого великої рогатої худоби через продукти харчування.

Людина – основне середовище проживання бактерій, але і поза організмом палички здатні довгий час зберігати живучість. Наприклад, в пилу, грунті, на носових хустках і серветках (мокротиння, піт).

симптоми

Інкубаційний період хвороби (проміжок від інфікування до появи симптомів туберкульозу) варіюється від 30 днів до декількох років. Історії відомий випадок зараження туберкульозом, при якому інкубація склала 3 роки. Проте середня тривалість – 6 місяців.

Термін латентного періоду залежить від декількох факторів:

  1. Чисельність бактерій, спосіб інфікування.
  2. Форма хвороби (у відкритій – півроку-рік, у закритій – до півроку); уражений орган (легеневий або позалегеневий тип).
  3. Стан захисних властивостей організму.
  4. Вік (у дітей приблизний термін – від 3 тижнів до 3 місяців, в грудному і ранньому віці – може досягати доби).

Безсимптомно періоду не означає його нешкідливість. Саме в цей період бактерії активно розмножуються. Чим тривалі буде боротьба імунітету (макрофагів) і бактерій, тим гірше за умови програшу організму це позначиться на стані хворого на туберкульоз.

До перших ознак туберкульозу відноситься слабкість, тривога, нічна пітливість, порушення сну, головний біль і запаморочення, температура в районі 37 градусів (до вечора підвищується), блідість з контрастним рум’янцем, зниження апетиту, втрата ваги.

лікарЦі симптоми – привід звернутися до лікаря. Без лікування в подальшому виникне кашель (більше двох тижнів), задишка, біль у грудях. Найчастіше саме ці симптоми змушують людей відвідати лікаря. Однак на даному етапі хвороба, як правило, досягає солідних розмірів.

Подальші ознаки пов’язані з формою і типом хвороби. Наприклад, при ураженні лімфовузлів виникає виражена інтоксикація. При дисемінованому типі туберкульозу легенів інтоксикація (нудота і блювота) супроводжується болем, проблемами з диханням (що викликано вогнищами в легких), порушеннями стільця, фебрильною температурою. На початку розвитку схожий на пневмонію або ГРВІ.

Для міліарного (генералізованої) типу туберкульозу характерне порушення роботи всіх систем організму. Різке початок хвороби, висока температура (39-40 градусів), специфічні для кожного органу симптоми. Наприклад, при ураженні мозку ознаки менінгіту.

Для осередкового типу крім загальних симптомів характерна біль, яка генерує в плечі, дратівливість, тахікардія, збільшення щитовидки. У жінок – менструальні збої.

При інфільтративні форми температура зберігається в районі 38-38,5 градусів. Відзначається мокрий кашель і загальна слабкість. Зустрічається кров в мокроті. Хворобу можна сплутати з бронхітом.

При фіброзно-кавернозному типі після первинних симптом слід стрімка і виражена втрата ваги, синій відтінок шкіри, постійна пітливість. Пізніше спостерігається відставання однієї половини грудей при диханні і западання ключиць.

Прояви хвороби залежать не тільки від форми і виду, а й від стадії розвитку патології.

В організмі паличкова інфекція проходить три етапи становлення:

  1. Безпосереднє інфікування. Виявляється первинними ознаками.
  2. Розмноження. Латентна стадія. Триває від 7 до 45 днів. Етап формування осередків: з’являється біль, мокрота, помітне зниження ваги.
  3. Рецидивирующая. Відкрита активна запущена форма. Виявляється кашлем з мокротою і кров’ю, задишкою та іншими порушеннями дихання. Виявлена ​​на цьому етапі хвороба практично невиліковна. Вражені 90% легких.

Первинна симптоматика стану при туберкульозної інфекції неспецифічна. Її можна сплутати з банальною простудою. Поява клінічних симптомів дозволяє більш точно визначити діагноз, але і лікування на даному етапі потрібно більш серйозне. У цьому полягає основна хитрість хвороби (складно розпізнати – легко вилікувати, легко розпізнати – складно вилікувати).

Форми і види туберкульозу

Від форми туберкульозу залежать симптоми і лікування. Перш за все виділяють відкриту і закриту форму хвороби. При першій мікобактерії активно виділяються в навколишнє середовище через всі біологічні рідини організму. Людина соціально небезпечний. Потрібно ізоляція. При закритому типі хвороби людина може вести звичне життя, він не виділяє бактерій. Але важливо проходити систематичне обстеження і слідувати профілактиці туберкульозу легенів.

Хронічний перебіг не піддається терапії. Можна домогтися тільки стійкої ремісії. Характеризується рецидивуючим або постійно погіршується самопочуттям. Людина здатна заражати інших.

Його системи поступово руйнуються:

легке

  1. Вогнищевий тип. Виявляється легкої інтоксикацією, болем з одного боку, рідкісним мокрим кашлем.
  2. Казеозний. Погано піддається терапії. Відрізняється хвильовим проявом ознак. У момент розпаду вогнищ відзначається сильна інтоксикація і кровохаркання. Небезпечний порушенням роботи інших систем, наприклад, ендокринної та сечостатевої.
  3. Інфільтративний тип. Найбільш поширений варіант патології. Виразність симптомів залежить від розміру інфільтрату. Без лікування може перейти в казеозную пневмонію і ателектаз.
  4. Туберкулома. Залишкове явище після осередкового, дисемінованого або інфільтративного типу. Здатна перебувати в стадії спокою і розпаду. При розпаді викликає кашель з кров’ю і мокротою, біль, інтоксикацію. Визначається на флюорографії.
  5. Гематогенний. Виникає на тлі перенесеної раніше хвороби. Характеризується повторним відкриттям нових або старих вогнищ на тлі ослаблення імунної системи (стрес, холод). Складніше піддається терапії. Часто закінчується інвалідністю.
  6. Цирротический. Сукупність фіброзних і склеротичних змін. Задіє легені, бронхи і плевру. Перші зсихається, другі – видозмінюються, третя – потовщується. Супроводжується сильним кашлем з гноєм і кров’ю. У момент загострень – вираженою інтоксикацією. Завдані органам поразки незворотні.

Набирають обертів лікарсько-стійкі форми туберкульозу. Альтернативне назва – мультирезистентні. Щорічно реєструється 500 тисяч випадків. Їх поява обумовлена ​​мутацією туберкульозної палички і помилково підібраними курсами терапії. Група, в свою чергу, підрозділяється на два підвиди хвороби: з широкою і абсолютною стійкістю.

До першої групи ШЛУ – ТБ (широка стійкість) відносяться пацієнти, у яких спостерігається терпимість мінімум до чотирьох основних протитуберкульозних препаратів. Друга категорія має на увазі стійкість до всіх відомих лікарських засобів.

Крім легких, інфекція може влаштуватися в інших системах.

Але в той же час названі нижче види патології можуть мати вторинний характер і розвинутися на тлі відсутності терапії:

лімфовузол

  1. Поразка лімфовузлів. Виявляється інтоксикацією, хрипким голосом і кашлем. Первинна форма хвороби. Визначається рентгеном і бронхоскопией. Без лікування може перейти на бронхи.
  2. Дисемінований тип. Виникає рідко і завжди гостро. Супроводжується вираженою лихоманкою, інтоксикацією, сильним кашлем. Небезпечний для життя і вимагає термінової госпіталізації. Виявляється рентгеном і бронхоскопией. Манту, як правило, показує помилково негативні результати. За 2-3 місяці без втручання медиків чоловік помре.
  3. Поразка кісток і суглобів. Максимально схильні діти до трьох років. Вражає в основному хребет, що проявляється болем, деформацією постави, набряком і скутістю. Без лікування провокує холодні абсцеси, «вимикає» все елементи опорно-рухового апарату.
  4. Інфікування мозку. Такому типу схильні більшою мірою діти (особливо нещеплені) і люди з позитивним ВІЛ-статусом. Розвивається поступово. Виявляється порушеннями ЦНС. Може закінчитися комою і смертю. Визначається біопсією спинного мозку.
  5. Міліарний. Поширення інфекції не через лімфу, а через кров. За симптомами схожий з легеневим туберкульозом, але через численні вогнищ в різних органах виникають специфічні для кожної системи ознаки.

Діти раннього і дитячого віку гостріше переносять патології. Відзначено більше випадків ускладнення, позалегеневих форм і генералізації інфекції, що обумовлюється природними анатомічними і фізіологічними особливостями, несформованістю організму.

ускладнення

Щоб максимально точно зрозуміти, що таке туберкульоз, важливо знати всі ризики хвороби. Високі епідеміологічні показники туберкульозу (2 000 000 смертей у всьому світі щорічно, 30 000 – в Росії) – не єдиний варіант ускладнення при безконтрольному перебігу інфекції.

До інших наслідків відноситься:

  • позалегеневі форми, менінгіт, серцева і ниркова недостатність;
  • генералізація інфекції;
  • непрохідність (повна або часткова) бронхів;
  • перфорація органів дихання;
  • казеозна пневмонія;
  • плеврит;
  • хронічний туберкульозна хвороба легень (в 50% випадків закінчується летальним результатом).

До ускладнень також відноситься проривна внутрішня кровотеча, серцево-легенева недостатність, пневмоторакс. Кожне з цих станів вимагає негайної госпіталізації та медичного (часто хірургічного) втручання.

діагностика захворювання

Визначити розвиток туберкульозу на ранній стадії дозволяють ін’єкційні тестові процедури. Рекомендується проводити їх щорічно. Для дітей до 7 років – Манту, після – Діаскінтест. Дорослим показано проходження флюорографії.

При сумнівних і позитивних результатах тестів призначаються додаткові процедури. Їх можна використовувати також як альтернативу при ухваленні рішення про відмову від основного методу (кожна людина за законом може відмовитися від профілактичної медичної допомоги, батьки написати відмову від проведення їх дитині Манту, Діаскінтест).

доктор

  1. Консультація фтизіатра. На підставі огляду, анамнезу, прослуховування і простукування лікар може виписати довідку про здоров’я пацієнта.
  2. Рентген. Альтернатива флюорографії. Просвічує легкі і показує їх стан, вогнища ураження.
  3. Загальний та хімічні аналізи крові. За стандартними критеріями складно судити про захворювання безпосередньо на туберкульоз, але можна виявити запалення. Для того щоб точно визначити, що це туберкульозний тип інфекції призначають спеціалізовані якісні та кількісні аналізи крові. Наприклад, ПЛР, ІФА, T-spot, скринінг. Методики дозволяють визначити вид бактерії, чисельність колонії, антитіла і антигени, стійкість бактерій до ліків. Зарекомендували себе як ефективні експрес-діагностики.
  4. Аналіз сечі, калу, харкотиння (як загальний, так і на посів). При туберкульозної хвороби бактерії у людини виділяються з будь-яким біоматеріалом (якщо мова йде про активну формі патології).
  5. Бронхоскопія, УЗД, МРТ, КТ дозволять оцінити стан всіх органів. Можуть виявити позалегеневі форми. Допомагають диференціювати діагноз.

За підсумками обстеження приймається постанова. (БК +) – активна форма (передавач паличок). (БК-) – носійство. При відкритому типі туберкульозний хворий моментально госпіталізується, йому призначають лікування. Члени сім’ї піддаються діагностиці та профілактичної терапії. Носій береться під нагляд, проходить курс хіміолеченія з метою запобігання переходу туберкульозу в іншу форму.

За допомогою аналізу мікобактерій індивідуально і точно підбирається препарат, схема прийому, дозування, загальний курс лікування. Зустрічаються лікарсько-стійкі форми туберкульозу (частіше при повторному інфікуванні), що вимагає більш детального підбору ліків.

лікування туберкульозу

Терапія складається з консервативних медичних методів (усунення хвороби, зміцнення імунітету) і фізіопроцедур. Доповнюється дієтою, лікувальною фізкультурою, вітамінізацією, зміцненням імунітету. В окремих випадках показано хірургічне втручання (видалення частини або всього органу за згодою пацієнта).

таблетки

  1. Схема лікування, як і препарати, підбирається в приватному порядку. Враховується форма і стадія хвороби, стан пацієнта (хронічні патології), умови життя і праці. Терапія завжди складається з декількох препаратів.
  2. Існує п’ять основних медикаментів першого ряду. Два з них, Рифампіцин і Ізоніазид, призначаються завжди (якщо немає стійкості і протипоказань). При класичній схемі лікування на перші два місяці вони доповнюються ще двома-трьома препаратами з основної групи: Піразинамід, Етамбутол, Стрептоміцин.
  3. При неможливості використання ліків першого ряду (наприклад, при вторинному інфікуванні) призначають щось з другого ряду: ПАСК, Циклосерин, Капроміцін, Етіонамід, Фторхінолон. Ліки також комбінуються.

Класична схема терапії передбачає одночасне вживання Ізоніазиду (10 мг на кілограм), Рифампіцину (8-10 мг на кілограм) і Стрептомицина (15 мг на кілограм ваги) з чергуються Піразинамідом і етамбутол (30 мг на кілограм). В окремих випадках кількість препаратів може бути скорочено або збільшено. З метою иммуномодуляции застосовується Полиоксидоний, Деринат, Глутоксим.

Не допускається самовільне припинення прийому ліків і пропуск таблеток. При відсутності позитивної динаміки або виникненні побічних реакцій курс терапії змінюється. Терапія базується на трьох принципах: сталість, коректність і комплексність.

При переході хвороби в закриту форму допускається лікування вдома. Медикаменти видаються особисто на руки в тубдиспансері. Ведеться моніторинг. Пацієнт проходить регулярну проміжну діагностику.

Середній курс позбавлення від неускладнених форм – півроку. Але, наприклад, усунення мультирезистентною форми може зайняти півтора року. Притому терапія проводиться високотоксичними препаратами, що нерідко провокує порушення стільця, диспепсичні розлади, пригнічення центральної нервової системи.

Серед фізіопроцедур позитивно зарекомендували себе при Коховой хвороби електрофорез, інгаляція (зупиняють розкладання тканин і виводять рідину з органу); магніто, лазеро- і ультразвукова терапія (сприяє деградації вогнищ, знімає біль і запалення). Запобігти тканинне заміщення і грубе рубцювання на завершальній стадії лікування дозволить СВЧ-терапія.

Дієта при хворобі легенів повинна бути висококалорійної, сприяти відновленню організму, давати сили для боротьби, зміцнювати імунітет. З їжею або добавками необхідно отримувати вітаміни групи А, В, D, Е. Саме їх організму не вистачає в першу чергу.

У раціоні має переважати білок (рослинний і тваринний). З жирів перевагу варто віддати горіхів, олив і насінню (70-100 грамів на добу). Обмежень по продуктам немає. Але рекомендується уникати напівфабрикатів, консервів, маринадів, важкої для засвоєння їжі, смажених страв. Слід виключити алкоголь. При захворюваннях шлунково-кишкового тракту потрібно слідувати запропонованої дієті і рекомендацій лікаря.

З народних засобів позитивний вплив робить пилок і шишки хвойних дерев, мед і прополіс, бджолиний віск, ромашка, мати-й-мачуха, звіробій, алое, часник, березовий сік і нирки, борсуковий жир. Природні компоненти наполягають, відварюють, топлять, приймають в чистому вигляді.

Якщо проміжна діагностика туберкульозу легень не показує позитивних змін на протязі року, то людині ставлять інвалідність. Через 6 місяців статус переглядається.

Ліки за алфавітом

алфавітПротитуберкульозні препарати класифікують за паливною ефективністю і побічного впливу (перший і другий ряд, резервні медикаменти), за складом, за новизною, щодо взаємодії з іншими препаратами. Але їх можна класифікувати для швидкості пошуку за алфавітом.

  1. А. Амікацин (аміноглікозидний група, другий ряд), Амоксициллин (напівсинтетичні пеніциліни, резерв).
  2. Б. Бедаквілін (нові препарати).
  3. В. виомицин (синтетичні антибіотики другого ряду).
  4. Г. Глутоксим (комбінований).
  5. З. Зукокс плюс (комбіновані засоби).
  6. І. Ізоніазид (група гідразидів, препарат першого ряду).
  7. К. Канамицин (аміноглікозидний група, другий ряд), Капреоміцин (група глікопептидів, другий ряд), клофазімін (ансаміціновая група, резервні).
  8. Л. Ласлонвіта (комбінований).
  9. О. Офлоксацин (ФТОРХІНОЛОНОВИХ група, другий ряд).
  10. П. Піразинамід (група синтетичних антибактеріальних речовин, перший ряд), Протіонамід і ПАСК (група синтетичних антибактеріальних препаратів, другий ряд).
  11. Р. Рифампіцин (ансаміціновая група, перший ряд), Рифабутин (ансаміціновая група, резервні препарати).
  12. С. Стрептоміцин (група аміноглікозидів, перший ряд).
  13. Т. Тіоацетазон (синтетичний антибіотик, резервні).
  14. Ф. Фтивазид (гідразидних група, резервні), флоримицину (синтетичні антибіотики, резервні).
  15. Ц. Циклосерин (група антибіотиків, другий ряд), Ципрофлоксацин (ФТОРХІНОЛОНОВИХ група, другий ряд).
  16. Е. Етамбутол (група синтетичних антибактеріальних засобів, перший ряд), Етіонамід (група синтетичних антибактеріальних препаратів, другий ряд).

В даний час список ліків поповнюється, розробляються нові поєднання речовин. Наприклад, в 2017 році були розроблені дві нові формули на основі відомих препаратів.

Перше ліки поєднує Бедаквілін, Претоманід, Моксифлоксацин і Піразинамід. У другій схемі два останніх замінені на Лінезолід. Препарати отримали високі позитивні результати (40 з 69), але поки знаходяться на стадії розробки. А з 2016 року ведеться робота над засобами, що блокують вироблення ферменту палички Коха.

Хвороба і робота

При туберкульозі відкритої форми людини в будь-якому випадку усувають від роботи. Якщо мова йде про декретованих професіях, то це навіть не обговорюється.

До людей, чия професія несумісна з туберкульозною інфекцією, відносяться:

люди

  • працівники медичної та фармацевтичної сфери;
  • співробітники соціальних служб та освітніх організацій;
  • робочі громадського харчування та готельного сервісу;
  • службовці МВС;
  • транспортні робочі;
  • інші фахівці, чия діяльність тісно пов’язана з контактами з людьми і продуктами харчування.

Після лікування від туберкульозу легенів колишній хворий може повернутися на колишнє місце роботи або отримати направлення на нове. Однак відбувається це не відразу, а в разі поставленої одного разу інвалідності людина не має права повернутися в сферу освіти, охорони здоров’я, харчового виробництва.

Крім інвалідності, існує поняття особистої непрацездатності. Йдеться про відновлення організму. В середньому це займає 2-10 місяців. У ряді випадків рекомендується змінити професію, наприклад, шахтарям або землекопам.

Профілактика

Профілактика – основний етап боротьби з туберкульозом, з огляду на його епідеміологію.

Для запобігання інфікування важливо:

  • уникати скупчення людей;
  • мінімально користуватися громадським транспортом, не відвідувати кінотеатри та клуби (особливо в пік простудних захворювань);
  • дотримуватися особистої гігієни (мити руки, провітрювати кімнату, стежити за дотриманням санітарних норм на роботі і вдома);
  • зміцнювати імунітет (загартовування, вітаміни);
  • своєчасно проходити тестування на предмет зараження;
  • дітям проводити вакцинацію БЦЖ або БЦЖ-М і при необхідності ревакцинацію;
  • проводити профілактичну хіміолеченіе ізоніазид серед груп ризику;
  • інфікованим людям стежити за собою (прикриватися при кашлі та чханні, відповідне обробляти і утилізувати особисті речі);
  • уникати шкідливого виробництва і перевтоми;
  • розповідати населенню (особливо дітям) про туберкульоз: що таке туберкульоз, чим загрожує, якого лікування і профілактика туберкульозу, як і з якою швидкістю розвивається туберкульоз.

На державному рівні профілактична діяльність передбачає створення благополучних умов для життя: доступність медицини, робочих місць, продуктів харчування. Організація освіти і здоров’язберігаючих середовища. Таким чином держава реалізує соціальні, санітарні та специфічні заходи при профілактиці.

Be the first to comment

Leave a Reply

Your email address will not be published.


*