ВІЛ – один з найстрашніших діагнозів для людини і одна з головних загроз існування всього людства. Немає жодної держави на землі, не зіткнувся з вірусом імунодефіциту людини. У державах з неблагополучною ситуацією з розвитку ВІЛ-інфекції, трохи менше половини заражених хворіють на туберкульоз. Туберкульоз – не менше страшна хвороба. У сукупності туберкульоз і ВІЛ інфекція несуть ще більшу загрозу людству. Шанс заразитися мікобактеріями у пацієнтів з ВІЛ більше на десять відсотків, ніж у неінфікованих. Які ж особливості сукупного перебігу захворювань?
Варіанти поєднання туберкульозу та ВІЛ, епідеміологія
Туберкульоз – це інфекційне захворювання, збудником якого є палочкообразниє бактерії (мікобактерії). Туберкульоз може вражати легке, мозок і інші органи (позалегеневий тип).
ВІЛ – це абревіатура від вірусу імунодефіциту людини. Він вражає тільки людський організм і викликає дефіцит імунітету.
СНІД (синдром набутого імунодефіциту) – це крайня стадія перебігу вірусу (термальна фаза).
За даними статистики відділення ВООЗ, в Європі інфікування туберкульозною паличкою спільно з ВІЛ на двадцять відсотків більше відбувається у людей з наркозалежністю. Люди, хворі в один момент ВІЛ і туберкульозом, піддаються найбільшому рівню небезпеки. У них щорічна можливість переходу туберкульозу в активну фазу близько 10%, у решти людей така вірогідність не більше 10% за все життя. За прогнозними даними ВООЗ, зараження туберкульозом виросте більше, ніж в 2 рази, якщо 10% дорослих громадян держави будуть ВІЛ-позитивними.
Зростання поширення епідемії ВІЛ впливає на проблему резистентності штамів мікобактерій до ліків, що також відбувається через проблеми з імунітетом від туберкульозу. Швидкий розвиток стійкості бактерій туберкульозу до різних антибіотиків (навіть до найрезультативнішим: ізоніазид, рифампіцин) прямо пов’язане з ростом інфікування. Сьогодні ці два захворювання розглядають, як інфекції-супутники.
Така закономірність обумовлена поширенням цих хвороб серед певних категорій осіб – наркозалежних, ув’язнених, осіб, які ведуть асоціальний спосіб життя.
Високому ризику небезпеки зараження піддаються медичні працівники і жителі пріютов.Увеліченіе випадків ВІЛ-інфікування зробило аналогічний вплив на поширення туберкульозу. Цей вірус став однією з причин розвитку епідемії туберкульозної інфекції в усьому світі. Сформовані умови вимагають пошуку нових методів боротьби з мікобактеріями, включаючи попередження, своєчасне щеплення і раннє діагностування хвороб.
Виділяють три поєднання ВІЛ та туберкульозу:
- ВІЛ-інфекція з’явилася у вже заражених туберкульозом хворих.
- Одномоментне інфікування обома захворюваннями.
- Зараження паличкою Коха людей зі СНІДом.
При порівнянні обох хвороб з’ясувалося, що у ВІЛ-позитивних пацієнтів туберкульозна інфекція з’являється частіше, ніж у туберкульозних хворих зараження вірусом іммунодефіціта.Всемірная організація охорони здоров’я виділила ступеня небезпеки по зараженню ВІЛ. Перше місце з них відведено особам з нетрадиційною орієнтацією і наркозалежним.
За даними російського міністерства охорони здоров’я, до 2005 року кількість ВІЛ-хворих зросла в порівнянні з 98 роком в 10 разів.
Аналітичні дані свідчать, що найпоширенішим способом зараження ВІЛ в РФ вважається парентеральний. В основному це відбувається при введенні наркотичних засобів за допомогою шприца в вену (більше 95% випадків). В останні роки зростає відсоток випадків зараження ВІЛ статевим шляхом.
ВІЛ-позитивна людина представляє з себе джерело інфекції на всіх етапах захворювання. Найімовірніший момент передачі інфекції від зараженого особи в завершенні інкубаційного етапу, при перших ознаках і на пізніх стадіях розвитку хвороби (вміст вірусу максимально, але він слабо атакується антитілами). У ці періоди ВІЛ-інфікувати іншу людину дуже легко.
Майже всі рідини біологічного характеру носія ВІЛ (сеча, насіннєва рідина, сперма, виділення з піхви, грудне молоко) мають в своєму складі елементи вірусу. При цьому найбільшою небезпекою зараження має насіннєва рідина і кров.
Туберкульозна бактерія переноситься повітряно-крапельним шляхом. Якщо системи організму страждають від дефіциту імунітету, туберкульоз розвивається стрімко. Ослаблена імунна система людини не справляється з вірусами, так як захист організму підірвана.
Форми розвитку туберкульозу у ВІЛ-хворих:
- латентна – клінічна картина майже не виражена, як і видимі проблеми функціонування систем і органів, інфекція живе всередині і ніяк себе не проявляє.
- активна – форма, часто спостерігається у людей з ВІЛ-інфекцією. Захворювання розвивається швидко, помітні явні ознаки. Мікобактерії потрапляють у зовнішнє середовище, що серйозно загрожує здоров’ю інших людей.
Прискорюють чинники такі:
- Вікові (дитячий і літній вік).
- Недотримання правильного харчування.
- Вагітність.
- Присутність алкогольної або наркотичної залежності.
При ускладненні ВІЛ-інфекцією відкритий тип туберкульозу з’являється досить швидко.
Симптоматика туберкульозу у ВІЛ-хворих
Клініка туберкульозу в сукупності з ВІЛ не сильно відрізняється від ознак хвороби в звичайному вигляді. При легеневій типі туберкульозу та імунодефіцит клінічна картина змінюється в залежності від тяжкості хвороби і послідовності інфікування. Туберкульоз активніше поводиться, якщо мікобактерії потрапляють в уже інфікований ВІЛ організм.
Тоді у хворого виявляються такі ознаки:
- Лихоманка і гіпергідроз.
- Швидка втомлюваність, відсутність сил, непрацездатність.
- Тривалий кашель без полегшення більше трьох тижнів.
- Проблеми з шлунково-кишковим трактом.
- Швидкий необґрунтований скидання ваги до двох десятків кілограмів.
- Кровохаркання на останніх етапах розвитку.
- Біль за грудиною.
У людей з імунодефіцитом може розвинутися, крім легеневого, туберкульоз лімфатичних вузлів. Їх величина зростає, сам лімфовузол плотнеет, виглядає горбистим.
У хворих з таким подвійним діагнозом часто утворюються бронхопіщевие свищі, ймовірно відкриття кровотеч через пошкодження цілісності великих кровоносних судин. Все це ознака поєднання двох інфекцій. Для поєднання інфекцій характерні інші ознаки СНІДу та висока смертність.
Діагностика подвійного діагнозу
Виявлення туберкульозу, розвиток якого відбувається на тлі вірусу імунодефіциту, на кожній стадії розвитку СНІДу має свої характерні риси.
Щоб отримати якомога більшу ймовірність позитивного результату від лікування, діагноз повинен бути поставлений як можна раніше.
Діагностичні заходи складаються з класичного набору процедур при виявленні туберкульозу:
- збір аналізів;
- вивчення історії хвороби та скарг:
- рентгенологічне дослідження грудної клітки;
- аналіз мокротиння на посів;
- іноді потрібно визначити імунний статус;
- перевірка реакції на пробу Манту у хворих дітей.
Перешкоди для діагностики туберкульозу з’являються, як правило, на стадіівторічних ознак, включаючи СНІД. На цій стадії туберкульоз може дисемінований. Значна кількість на цій стадії ускладнених типів туберкульозу зі стрімким скороченням епізодів руйнування тканини легенів, помітно знижує кількість пацієнтів, у яких при мікроскопічному дослідженні виділень з легких і посіву виявляються туберкульозні бактерії.
Разом з тим, слід пам’ятати, що на цій стадії розвитку СНІДу та ВІЛ майже у всіх пацієнтів є мікобактерія. Тому виявлення збудника в крові, що циркулює поза кровотворних органів, вважається дуже важливим тестом для виявлення туберкульозу.
Серед заражених ВІЛ або СНІДом велике число хворих на туберкульоз мають позалегеневу локалізацію хвороби. Тому важлива роль відводиться забору для біопсії зразків лімфовузлів, печінки, селезінки, інших органів. В результаті аналізів, як мінімум в 70% випадків виявляються бактерії, стійкі до кислот.
Під час дослідження зразків біопсії патологоанатомами (після смерті хворих) часто знаходять характеристики зниження реакції організму. Це проявляється в малому формуванні гранульом з перевищенням некрозів. При цьому гранульоми, супутні туберкульозу, в половині діагнозів зовсім відсутні.
Аналізи чутливості до туберкульозу за допомогою проби Манту с2 ТО ППД-Л і ІФА виявлення протитуберкульозних антитіл і антигенів мікобактерій дають невелике діагностичне значення через імунодепресії і втрати організмом специфічної імунологічної реактивності до туберкуліну хворих на СНІД і хворих на туберкульоз.
Поширення типів туберкульозу позалегеневий локалізації у туберкульозних хворих зі СНІДом має на увазі повсюдне застосування у виявленні незрозумілих результатів комп’ютерної томографії.
На етапі СНІДу можуть виникати труднощі при постановці діагнозу «туберкульоз» через велику кількість хибно-негативних аналізів.
Схема лікування подвійного діагнозу
При наявності вірусу імунодефіциту пацієнтам рекомендовано регулярно проходити обстеження на предмет наявності інших хвороб, зокрема робити рентгенографію грудної клітини. Це допомагає діагностувати хворобу на ранньому етапі і вчасно вжити заходів терапії. При сукупному перебігу вірусу імунодефіциту і туберкульозу схема лікування інфекцій дотримується одночасно.
Схема лікування ліками призначається пацієнту після обстеження. Її тривалість може становити до 6 місяців. Але при активній формі вірусу імунодефіциту виліковування туберкульозної інфекції може тривати до двох років.
Одночасне виліковування обох інфекцій передбачає призначення ліків від туберкульозу, здійснюється профілактика хімічними препаратами. Вся схема може поєднувати вживання великої кількості токсичних ліків, які часто чинять негативний вплив на інші органи людини.
Щоб уникнути загострення, слід харчуватися корисною їжею, орієнтуватися на ЗСЖ. У кімнаті, в якій проживає заражений, проведення дезінфекції обов’язково. Це дозволить вберегти здорових членів сім’ї від інфікування.
Лікарська терапія при туберкульозі дихальних органів у ВІЛ-інфікованих пацієнтів дає позитивний ефект. Зазвичай при лікуванні хворих обома інфекціями застосовується спільний прийом декількох антиретровірусних засобів (АРВС).
Сьогодні призначення АРВС вважається важливим елементом терапії туберкульозної інфекції з запущеними формами хвороби.
ВООЗ рекомендовано виділяти 3 види клінічних ситуацій, коли протитуберкульозна терапія повинна одночасно призначатися з АРВС:
- Пацієнти, заражені туберкульозом з числом CD4 + лімфоцитів, більше трьохсот п’ятдесяти в мм3, в АРВС не потребують, їм призначають тільки хіміотерапію;
- Пацієнти, заражені туберкульозом з числом CD4 + лімфоцитів від трьохсот п’ятдесяти до двохсот в мм3 АРВС виписують в кінці активного етапу хіміотерапії через пару місяців від старту лікування;
- Пацієнтам, зараженим туберкульозом з кількістю CD4 + лімфоцитів, менше двохсот в мм3 АРВС виписують спільно з хіміотерапією.
Лікування туберкульозу хімічними препаратами у ВІЛ-позитивних і хворих зі СНІДом кардинально не відрізняється від тактикою терапії не заражених вірусом і здійснюється за загальноприйнятою схемою.
ВІЛ-позитивні пацієнти первинним туберкульозом легеневої локалізації в активний етап хіміотерапії протягом 60-90 днів приймають 4 найпоширеніших протитуберкульозних кошти. Виліковуватися допомагають Етамбутол і Ізоніазид, Піразинамід і Рифампіцин. Дозування призначається індивідуально.
Важливо знати, що АРВС, як інгібітори протеази, нівелюються ферментом, дія якого збільшується Рифампіцином. Тому при хіміотерапії краще застосовувати Рифабутин – синтетично створений замінник Рифампіцину.
Деякі АРВС (Відекс, зерітами, Хівід) сукупно з ізоніазидом підвищують ступінь немеханических порушень функцій нервової системи. Тому при лікуванні хімічними препаратами рекомендовано застосовувати Феназид – засіб категорії гидразида ізонікотиновоїкислоти, що не має такої дії на нервову систему.
При спостереженні стійкості паличок Коха до лікування здійснюється зміна плану і термінів активного етапу лікування в більшу сторону. Допускається сукупне призначення основних (до них збереглася сприйнятливість бактерій) і запасних препаратів. При цьому набір рекомендується складати з 5 засобів, які не менше двох з них повинні бути запасними.
Умовою для етапу продовження терапії вважається відсутність виділення бактерій при мікроскопічному дослідженні виділень і позитивні результати рентгенівських знімків щодо стану легень. Етап продовження терапії триває до півроку з прийомом Ізоніазиду плюс етамбутол (Ізоніазиду плюс Рифампіцину).
Сукупна тривалість терапевтичного лікування залежить від настання моменту відсутності виділення бактерій і хорошої динаміки перебігу легеневого процесу. Оскільки існує ризик низької результативності застосування набору запасних засобів, а також повторного повернення туберкульозної інфекції, причина якої штами мікобактерій з резистентністю до багатьох ліків, хімічну терапію продовжують не менш 18 місяців. При таких умовах дуже важливо зберегти тривалий прийом такими пацієнтами запасних протитуберкульозних ліків.
Результативність лікування визначається також рівнем компетентності лікарів. Оскільки лікувати необхідно дві хвороби разом, не зашкодивши і так поганого здоров’я пацієнта. Побічні дії можуть бути, наприклад, після курсу Ізоніазиду (відгуки підтверджують головні болі). Може з’явитися лікарський гепатит після довгого прийому Рифампіцину або Піразинаміду. При стійкої туберкульозної інфекції пацієнт приходить курс лікування стаціонарно в умовах ізолятора до моменту отримання позитивних результатів. При множинної резистентності туберкульозу призначаються Кларитроміцин, Амікацин, канаміцин, Капреоміцин.
Тривалість життя
Безумовно, для всіх пацієнтів найбільш хвилюючим питанням є питання тривалості життя, маючи ВІЛ-асоційований туберкульоз, скільки років можна прожити з такими діагнозами і взагалі вижити.
Тривалість життя залежить від наступних факторів:
- ступеня розвитку захворювань;
- наявності вторинних ушкоджень внутрішніх органів.
Згідно з відомостями статистики, термін життя пацієнтів, у яких коинфекция ВІЛ / туберкульоз, наполовину нижче, ніж просто у інфікованих вірусом імунодефіциту.
На останньому етапі СНІДу тактика лікування позитивних результатів не дає. В основному пацієнти гинуть від ускладнень, викликаних захворюваннями.
При коінфекції інвалідність оформляють за підсумками обстеження, коли воно вказує, що хворий втратив в повному обсязі необхідні для життя функції, не може себе обслуговувати самостійно. Після присвоєння групи інвалідності деякі ліки, крім антиретровірусних, можна отримувати безкоштовно.
Тривалість і якість життя безпосередньо залежить від ранньої діагностики захворювання. Саме тому так важливо своєчасно проходити флюорографію і рентген органів грудної клітини (картинка).
Поєднання туберкульозної та ВІЛ-інфекцій – дуже небезпечний діагноз для людського організму. Крім своєчасного і важкого лікування, від пацієнта потрібно повністю відмовитися від шкідливих звичок і перейти на здоровий спосіб життя, що включає раціональне харчування, правильно організований режим дня, вживання вітамінів. Тільки при строгому дотриманні цих правил і всіх призначених лікарями приписів, можна буде сподіватися на хороший життєвий прогноз.
Дії щодо профілактики
До профілактичних заходів, переслідують мету запобігання розвитку туберкульозу у ВІЛ-позитивних, відносяться:
- Кожні півроку робити флюорографію, спрямовану на раннє виявлення захворювання.
- Регулярно приходити внутрішньошкірної проби Манту (кожні півроку).
- Додаткові обстеження за направленням лікаря за профілем «Фтизіатрія».
- Чітке дотримання правил особистої гігієни, дотримання принципів збалансованого харчування на всьому протязі життя.
- Безумовне виключення можливого контакту з туберкульозними хворими та людьми з виявленими захворюваннями інфекційного характеру (індивідуальні профілактичні заходи).
- Ретельно стежити за своїм здоров’ям і при виявленні перших ознак терміново звертатися за медичною допомогою. Важливо звертати увагу на будь-який симптом.
Беручи до уваги підвищені шанси розвитку туберкульозної інфекції з локалізацією в легенях у людей зі слабким імунітетом, навіть при повній відсутності клінічних ознак захворювання, фтизіатрами часто призначаються протитуберкульозні ліки (ранні профілактичні заходи), якщо організм був комплексно досліджено.
Важливо приймати запропонований лікарем препарат курсом. Перерва в профілактичної терапії провокує появу лікарсько стійкого типу туберкульозу, лікуватися від якого набагато важче. Це невиправдано ризикована недбалість, яка може привести до летального результату.
Туберкульоз і ВІЛ у дітей
Неймовірно важливе значення має призначення адекватного і своєчасного лікування ВІЛ і туберкульозу у жінок при виношуванні дитини. Оскільки присутній високий ризик зараження плода.
Діти часто заражаються цими хворобами від мами ще внутрішньоутробно або під час пологів. Така ймовірність існує, якщо хвора жінка заразилася ще до початку вагітності або була інфікована після того, як завагітніла.
Новонароджені ВІЛ-позитивних матерів знаходяться в пологовому будинку окремо, як тільки з’явилися на світло. Робиться це для того, щоб зменшити ризик інфікування, якщо цього ще не сталося.
Протягом обох захворювань у дітей відбувається з такими ж симптомами, як у дорослих. Але дитячому слабкому організму набагато важче протистояти інфекціям. Цей стан супроводжується втратою маси тіла і тривалим її відновленням.
Щеплення БЦЖ робиться в залежності від наступних умов:
- БЦЖ роблять, якщо у малюка не було контакту з мамою після пологів;
- БЦЖ не роблять, якщо дитина контактував з інфікованою матір’ю.
При неможливості БЦЖ-вакцинації і наявності контакту з матір’ю, дитині проводять профілактичний курс терапії хімічними препаратами.
Якщо у новонародженого був контакт з хворою матір’ю, то його спостерігають у диспансері, оскільки шанс розвинутися інфекції, викликаної паличкою Коха, занадто високий.
Окремо виділяється проблема відноситься до питання безпеки вакцинації від туберкульозу ВІЛ-позитивних осіб. Зафіксовані окремі епізоди бецежітов у малюків, інформація про статус ВІЛ яких була отримана вже після ін’єкції БЦЖ.
У Росії для вакцинації і ревакцинації дітей і підлітків імунодефіцит є протипоказанням. Однак африканські країни, де відзначається погана ситуація з цим захворюванням, щеплення БЦЖ роблять тисячам дітей. За дослідницькими даними, ін’єкція БЦЖ ВІЛ-позитивним малюкам не збільшує відсоток побічних дій і ускладнень в порівнянні зі здоровими дітьми. Це обумовлено наявністю певного відрізку часу, в продовженні якого ймовірно безпечне прищеплення БЦЖ. У цей проміжок, особливо у новонароджених з ще нерозвиненим імунодефіцитом, значно збільшується ризик появи дисемінованого БЦЖіта.
ВООЗ рекомендує робити щеплення БЦЖ новонародженим при відсутності видимих симптомів імунодефіциту (за винятком територій підвищеного ризику). Наявність клінічної картини СНІДу є протипоказанням для вакцинації і ревакцинації.
Однією з причин появи таких ускладнень вважається штучне стійке ослаблення бактерій БЦЖ. Але все ж найбільш можливими представляються неправильний відбір для щеплень, а також неправильна інтерпретація ускладнень, часто не відносяться до БЦЖ. Крайнє твердження стосується насамперед африканським державам.
Існує поширена думка, що туберкульоз – це доля соціально обділених, бідних людей. При хорошого життя і достатньому харчуванні захворіти не можна. Але історії хвороби благополучних і навіть знаменитих людей не поодинокі. Мікобактерій абсолютно байдуже соціальне становище людей. Захворіти може будь-хто.
На сьогоднішній день туберкульоз лікується, але керувати ним, якщо він довгі роки протікав приховано, дуже важко.
Якби не імунодефіцит, з епідеміологічним поширенням туберкульозу цілком було б можливо впоратися. Сам по собі туберкульоз – цілком виліковний на ранніх стадіях виявлення діагнозу. Коли ж такі діагнози поєднуються разом, терапевтичні заходи повинні бути якісними, вчасними, адекватними, ретельно спланованими.